بیماری مالاریا 

مالاریا

تعريف بيماري:

مالارياي انساني كه به نامهاي پالوديسم(Paludism) ، تب حارَه اي، تب نوبه، تب و لرز، تب متناوب و تب جنگل هم  ناميده  مي شود،  يك  بيماري  عفوني  خوني  است كه توسط  تك ياخته اي از جنس پلاسموديوم (Plasmodium)  ايجاد و توسط پشه هاي جنس آنوفل(Anopheles)   منتقل مي گردد.

علائم مالاريا  (Paroxysm) :

علامت متداول بيماري تب شديدي است كه همراه با ساير علائم مربوطه (لرز ، عرق)  براي مدت 5 تا 8 ساعت ادامه يافته و سپس هر 2 يا 3 روز يكبار باز مي گردد.  هر يك از اين حملات، نيروي بيمار را به شدت تحليل برده و باعث كاهش شديد فعاليت هاي  بيمار در طي دوران بيماري مي گردد. حملات اوليه مالارياي حاد حداقل 2 هفته يا بيشتر طول  مي كشد و در اثر ابتلاهاي مكرر و همراه با پيشرفت بيماري ، كم خوني و بزرگي طحال حادث شده كه در اكثر بيماران در طي يك يا دو هفته بعد از حمله اوليه مي توان آنرا لمس نمود. در صورتيكه عامل ابتلا انگل گونه فالسيپارم باشد مي تواند منجر به گلومرولونفريت ، افزايش شديد پارازيتمي، پديده جداسازي مويرگي (Sequestration)، گيجي ، تشنج ، كاهش فشارخون ، ادم ريوي، علائم گوارشي (مثل استفراغ ، دردهاي شكمي ، اسهال ، خونريزي روده اي) ، سندرم نفروتيك، كولاپس گردش خون، سيانوز و مرگ شود.

 دوره نهفتگي بيماري(Incubation Period) بطور معمول از 9 تا 30 روز متفاوت است و ممكن است تا چندين ماه طول بكشد. گونه هاي پلاسموديوم ويواكس در مناطق معين جغرافيايي دوره نهفته طولاني و بيشتر از 10 ماه دارند.

1 يا 2 روز قبل از شروع علائم تعداد كمي انگل در گردش خون ظاهر مي شوند سپس با افزايش تعداد انگلها ، علائم مختلف شروع به تظاهر مي كنند كه عبارتند از سردرد ، خستگي ، دردهاي مبهم در عضلات و استخوانها و مفاصل ، احساس لرز و تب كه بدليل شبيه بودن علائم با بيماريهاي ويروسي مثل سرماخوردگي و آنفلوانزا(Influenza)   بخصوص در مناطق غير آندميك  تشخيص را بر مبناي اين بيماريها مي گذارند. در طي چند روز آينده وقتي كه تعداد انگلها در خون به حد كافي رسيد علائم مالاريا  بروز مي نمايد

علايم متداول مالاريا در بين مراجعين به Virtual Naval Hospital در آمريكا

      

ابتدا الگو هاي تب بصورت منظم  نيست ولي بعدا در صورتي كه  دوره هاي  شيزوگوني  همزمان شود رفته رفته اين الگو ها حالت منظمي را به خود مي گيرد كه به آنSynchronized   مي گويند. بطور كلي يك حملة مالاريا شامل مراحل زير است:

1-  مرحله سرما (Cold Stage ) :  ناگهاني شروع مي شود. بيمار شديداً احساس كسالت نموده، دچار سردرد و دردهاي استخواني شده و تمام بدن با سرماي شديد و غير قابل تحملي به مدت 1 ساعت شروع به لرز مي نمايد.

2- مرحله  گرما ( Hot Stage ) : با بالا رفتن دماي بدن به حدود 40  تا 41 درجه سانتيگراد لرز متوقف شده و تب شديدي بدن را فرا  مي گيرد كه مدت 1 تا 2 ساعت اين وضعيت ادامه دارد . دورة تب بر حسب گونه هاي مختلف پلاسموديوم  متفاوت و به صورت زير مي باشد.

-    تب 3 به 1 :  حملات تب يك روز درميان روي مي دهد. عامل آن پلاسموديوم اووال ، ويواكس و فالسيپارم  ميباشد.

-   تب 4 به 1 :  حملات تب دو روز درميان و توسط پلاسموديوم مالاريه ايجاد مي گردد.

3- مرحله تعريق ( Sweating Stage ) :  پس از گذشت 1 تا 2 ساعت از شروع تب ، بيمار شروع به عرق نمودن كرده كه در پايان اين مرحله و با گذشت 5 الي 8 ساعت از شروع تب ، درجه حرارت بدن به حد طبيعي باز مي گردد، بيمار خسته اما بدون علامت است و تا شروع مرحلة بعدي احساس آرامش مي كند.

 

روشهاي انتقال مالاريا :

 شيوع و انتقال هر نوع مالاريا چه در مناطق اندميك و چه به صورت اپيدميك به عوامل بيشماري مثل نوع و سوش انگل ، ميزان ايمني انسانها ، عادات زيستي پشه ها ، عادات زيستي انسانها ، شرايط محيطي از قبيل درجه حرارت، رطوبت، ميزان بارندگي، نوع گياهان منطقه نوع و روشهاي مبارزه و . . .  بستگي دارد كه اين عوامل را ميتوان در ارتباط با سه عامل شخص سالم و آلوده بعنوان گيرنده و دهندة بيماري ، انگل پلاسموديوم بعنوان عامل ايجاد كنندة بيماري و پشه آنوفل بعنوان انتقال دهندة بيماري طبقه بندي نمود. بطور كلي انتقال مالاريا از طرق زير مي تواند صورت بگيرد:

·       انتقال طبيعي : انتقال از طريق نيش پشه آنوفل

·       انتقال اكتسبي : انتقال از طريق تلقيح

 

انتقال طبيعي مالاريا (انتقال از طريق نيش پشه آنوفل):

 عمده ترين راه انتقال بيماري مالاريا  انتقال  از  طريق  نيش  پشه  آنوفل  ماده  مي باشد كه در سال 1897 توسط رونالد راس ثابت شد. اين پشه ها در اكثر كشورهاي مناطق معتدله و حاره و هر جا كه محل زيست مناسبي براي آنها فراهم شود وجود دارند.

نحوة انتقال به اين صورت مي باشد كـه پشه هاي ماده در طي خونخواري از شخص آلــوده، انگل را بلعيده و انگل در بدن پشه پس از طي دوره و زمان خاصي مجدداَ به فرم آلوده كننده درآمده و  همراه  با  محتويـات بزاق طــي خونخواري بعدي  بـه افراد  سالم جامعه منتقـل  مي گـردد و اين چرخه تا جايي  كه توسط عامل بخصوصي قطع نگردد ادامـه پيدا ميكند.

در اين چرخه براي آلوده شدن پشه ها، علاوه بر وجود  ناقل  مناسب وجود انسان مخزن ( (Human  reservoir داراي مقدار لازم گامتوسيت در خون وي ضروري مي باشد. بنابراين انسانهايي كه به تازگي آلوده شده اند نمي توانند بيماري مالاريا را انتقال دهند.

انتقال اكتسابي ( انتقال از طريق تلقيح ):

 در صورتيكه مالاريا غير از انتقال توسط نيش پشه آنوفل از طُرق ديگر منتقل شود به اين نوع مالاريا،  مالارياي تلقيحي مي گويند. در سال  1884 انتقال مالاريا از طريق انتقال خون توسطGerhardet   ثابت گرديد. در سال 1911 اولين مورد مالارياي ناشي از انتقال خون در آمريكا بوسيله Woolsey مشاهده شد.

در مناطقي كه انتقال مالاريا بوسيله پشه آنوفل انجام مي گيرد اهميت انتقال مالاريا از ساير راهها تحت الشعاع موارد انتقال عادي آن قرار ميگيرد، ولي در مناطقي كه انتقال طبيعي مالاريا بوسيله پشه آنوفل قطع شده است ولي حاملان انگل وجود دارند در  صورتيكه عامل مالاريا پلاسموديوم فالسيپارم باشد و بموقع تشخيص داده و درمان نگردند، مي تواند به مرگ بيمار منجر شود.

مكانيزم عمل اين نوع انتقال به اين صورت است كه در افراد مبتلا به مالاريا در صورتيكه درمان كامل يا اساسي انجام نگرفته باشد پس از توسعه مصونيت نسبي (Premunition) ، تعداد انگل در خون به حداقل رسيده و مانع بروز علائم باليني مي شود و گاهي تعداد انگل در خون به حدي كم است كه در آزمايش ميكروسكپي معمولي نمونه خون نمي توان آنها را ديد ولي اگر خون اين افراد حامل انگل به افراد سالم از نظر بيماري تلقيح گردد، انگلهاي مرحله شيزوگوني خوني موجود  در  گلبول  قرمز شروع  به تكثير كرده و  در گيرنده خون   علائم مالاريا  ظاهر  مي گردد .

انواع پلاسموديوم هاي انساني در مالارياي ناشي از انتقال خون به ترتيب پلاسموديوم ويواكس، پلاسموديوم مالاريه ، پلاسموديوم فالسيپارم و پلاسموديوم اووال بوده اند كه در سالهاي اخير جاي خود را به پلاسموديوم مالاريه داده است، بنابراين در مالارياي ناشي از انتقال خون پلاسموديوم مالاريه نقش اصلي را دارد. مالارياي تلقيحي موارد زير را شامل مي گردد :  

1.          انتقال از طريق انتقال خون

2.          انتقال از طريق پيوند اعضاء

3.          انتقال از طريق مالاريا تراپي                 

4.          انتقال از طريق هموتراپي                    

5.          انتقال از طريق مادر به جنين

6.          انتقال از طريق سرنگ آلوده

7.          انتقال بصورت تصادفي ( آلودگي شغلي )

تشخيص مالاريا:

 1- آزمايش ميكروسكپي نمونه هاي خون :

 با وجود اينكه در زمينه تشخيص آزمايشگاهي بيماري مالاريا به موازات ساير مطالعات تحقيقات زيادي انجام گرفته است و روشهايي بر مبناي سرولوژيك پيشنهاد شده است ولي تهيه لام گسترش خون از شخص مشکوک به بيماری و آزمايش ميكروسكپي آن بعد از رنگ آميزی به روش Geimsa   يا Wright ساده ترين و دقيق ترين و در نتيجه متداولترين روش تشخيص آزمايشگاهي بيماري و تعيين نوع پلاسموديوم عامل آن است.

 

 2- روشهاي سرولوژي:

 استفاده از روشهاي سرولوژيك بخصوص روش فلئورسانت آنتي بادي غير مستقيم و روش هماگلوتيناسيون غير مستقيم بيشتر در برنامه هاي كنترل و  بررسي هاي اپيدميولوژي  مالاريا استفاده مي شوند. در سالهاي اخير روشهاي سريع   از جمله Dipstick  در تشخيص مالارياي فالسيپارم استفاده شده است كه   اساس آن بر پاية ايمونوكروماتوگرافي و  تهيه  و  ثابت كردن  مونوكلونال  آنتي بادي  بر عليه آنتي ژن  Histidine-Rich Protein-2 ( HRP-2 ) و يا آنزيم Lactate Dehydrogenase   بر روي نوارهاي نيتروسلولز مي باشد.

براي تشخيص بيماري در افراديكه به تازگي دچار بيماري شده و يا داراي علائم باليني بيماري هستند بدليل يافت شدن انگل در نمونه هاي خون احتياجي به استفاده از روشهاي سرولوژي   نمي باشد . ضمناً در افراديكه ابتلا مكرر به مالاريا داشته اند يا در مناطق آندميك مالاريا زندگي مي كنند مثبت بودن تست هاي سرولوژي دليل بر و جود عفونت نمي باشد. ساير روشهاي تشخيص انگل مالاريا DNA Probes ، Antibody detection  و1PCR مي باشد.

1- Amplification of parasite-specificate sequences using polymerase chain reaction

 

موارد مورد لزوم آزمايشات سرولوژي به جاي آزمايش ميكروسكپي :

1-     در مواردي كه بيماري مدتها طول كشيده باشد و تعداد انگل در خون به حدي كم باشد كه در آزمايش معمولي ديده نشود.

2-      در افراديكه قبل از تشخيص آزمايشگاهي مالاريا تحت درمان قرار گرفته باشند.

3-      در بيماراني كه داراي طحال بزرگ بوده و مشكوك به ابتلا به مالاريا مي باشند.

4-      براي پيدا كردن حاملين مالاريا.

5-   در ارزشيابي برنامه هاي كنترل و ريشه كني بيماري مالاريا

 

نكته مهم در آزمايشات تحقيقاتي مالاريا در مناطق مالارياخيز:

در بعضي از مناطق مالارياخيز جهان بيماريهاي خطرناكي چون تب هاي خونريزي دهنده مثل  ابولا ( Ebola ) ، ماربورگ Marburg ) ( ، لاسا ( Lasa ) و  تب خونريزي دهنده كريمه كنگو )  ( Crimean-Congo hemorrhagic fever نيز انتشار دارد كه موجب ابتلا محققين و پرسنل مراكز تحقيقاتي و آزمايشگاهي مالاريا مي گردد. توصيه مي گردد قبل از انجام هرگونه آزمايشي بر روي نمونه هاي خون اين نمونه ها توسط سه روش زير مورد عمليات ويروس زدايي قرار گيرند:

1- تابش اشعه گاما   ) g - Irradiation  (

2- استفاده از  Triton X100

3- استفاده از Methanol

 

تشخيص افتراقي مالاریا:

بابزيوز ( Babesiosis ) عفونتي است كه در حيوانات  و انسان توسط تك ياخته هايي از جنس بابزيا ايجاد مي شود. اشكال خوني و نسجي انگل بابزيا ميكروتي ( Babezea microti )  شبيه به رينگ پلاسموديوم هاي انساني بوده و در مناطق مالارياخيز مي تواند  اشتباهاً  به جاي پلاسموديوم فالسيپارم تشخيص داده شود.

پیشگیری مالاریا

پيشگيري با واكسن:

ساخت و تهية واكسن موثر مالاريا نشانگر يك روش با ارزش علاوه بر روشهاي موجود در كنترل مالاريا مي باشد. تهية واكسن مالاريا در دست آزمايش و مطالعه مي باشد ولي  بدليل اينكه انگل پلاسموديوم داراي سوش هاي مختلف و آنتي ژنهاي خيلي زيادي است، شانس دستيابي به واكسني كه با يكبار مصرف مصونيت طولاني را ايجاد نمايد بسيار ضعيف است.

مرحلة اول استراتژي تهية واكسن مالاريا  بر  پاية  شناسايي آنتي ژنهايي است كه به طور اختصاصي پاسخ ايمني محافظتي پايدار را  تحريك كند و  در  مرحلة  دوم  مستلزم  كد كردن ژنهاي سازندة آنتي ژنها مي باشد.

واكسنهاي  مالاريا  را  ميتوان  از  مراحل   مختلف   زندگي   انگل    مانند   مرحلة اسپروزوئيت (Sporozoite Vaccine) ، مرحلة غيرجنسي خوني  (Asexual Erythrocytic Vaccine)   و  مرحلة  گامتوسيت Gametocyte Vaccine)) تهيه نمود. از انواع واكسن هاي مالاريا كه ساخته و بصورت آزمايشي مورد استفاده قرار گرفته است مي توان انواع زير را نام برد:

 

1- واكسن SPF66 + Alum: ساخته شده از مرحلة غيرجنسي انگل يعني مروزوئيت ها و اسپروزوئيت ها است.

2- واكسن PFS25  + Alum: از گامتوسيت ها تهيه شده است و انتقال را بلوكه مي كند. اين واكسن در دفعات تزريق بعدي بعنوانBooster Dose    عمل نموده و سلولهاي خاطره اي را تقويت مي كند.

3- واكسن  NYVAC- PF7: اين واكسن Multi Stage و  Polyvalentبوده و هر دو ايمني سلولي و هومورال را ايجاد مي كند

 پيشگيري دارويي :

پيشگيري دارويي در سطح گسترده تاكنون بكار رفته و بسيار نيز با ارزش بوده است. درمان دسته جمعي با كينين در پروژه هاي اوليه كنترل مالاريا در ايتاليا و ديگر كشورها از اهميت خاصي برخوردار بوده است. متاسفانه پيشگيري دارويي در بسياري از مناطق گرمسيري ديگر قابل استفاده نيست زيرا مسئله مقاومت دارويي بسيار فراگير شده است و روزبروز نيز در حال افزايش است. داروهاي پيشگيري شامل داروهايي هستند كه براي متوقف كردن شيزوگوني نسجي و يا خوني بكار ميروند . چند نمونه از اين داروها كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي گيرد در زير آمده است.

1-  P.vivax,  P.malariae, P.ovale, P.falciparum   حساس به کلروکين:

Chloroquine Phosphate (Aralen)   300 mg base weekly, base on~5 mg base/kg

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

2-   P.falciparum   مقاوم به کلروکين:

Mefloquine (Lariam)    250 mg (225 mg base) weekly

ا هفته قبل از شروع به مسافرت تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Doxycycline (Vibramycin)    100 mg /day

ا روز قبل از شروع به مسافرت و ادامه آن با روزانه 1 قرص تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Proguanil (Paludrine)    200 mg /day in combination with weekly Chloroquine

از شروع مسافرت  تا 4 هفته بعد از در معرض تماس قرار گرفتن

-------------------------------------------------------

Primaquine       0.5 mg base/kg/day

 

درمان بیماران مبتلا به مالاریا

درمان كامل مالاريا نياز به چند روز درمان با چند دارو دارد. جهت درمان ابتدا بايد نوع انگل را تشخيص داد. در مناطق هيپرآندميك و هولوآندميك در صورتيكه آزمايشگاهي براي تشخيص در دسترس نباشد مي توان بيماران را با توجه به علائم باليني و شيوع مالارياي منطقه (با احتمال 50% ابتلا) مستقيماَ درمان نمود.

از آنجاييكه انگل پلاسموديوم داراي 3 فرم آلودگي(مرحلة كبدي هيپنوزوئيت ، مرحلة خوني غير جنسي و  گامتوسيت) است، لذا داروهايي كه بكار برده مي شود متنوع بوده و بعضي بر روي يك مرحلة انگل و بعضي بر روي تمام مراحل با تاثيرات كم و زياد اثر مي گذارد. داروهايي كه در درمان مالاريا بكار ميروند مي بايست ضمن موثر بودن برروي انگل ، در دسترس همگان بوده و بيمار قدرت خريد آنرا داشته باشد همچنين خوردن آن براي بيمار و بخصوص بچه ها قابل تحمل باشد و عوارض جانبي زيادي را ايجاد نكند. در زير درمان انواع مالاريا در بزرگسالان و با توجه به شرايط ايران و بر اساس دستورالعمل كشوري مبارزه با مالاريا در سال 1383 ارائه شده است.

 درمان مبتلايان به انواع مالاريا  بر اساس دستورالعمل كشوري مبارزه با مالاريا در سال 1383

( بر اساس گروه سني بزرگسالان )

1- درمان بالينی و اساسي مبتلايان به پلاسموديوم ويواکس:

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg) - روز دوم  4  قرص ( 600mg )   ،  روز سوم 2  قرص (300mg )   

Primaquine phosphate

روزانه 1 قرص (  15mg )  به مدت 14 روز پس از اتمام درمان كلروکين  يا

هفته ايی 3 قرص (  45mg )  به مدت 8 هفته پس از اتمام درمان كلروکين 

نکته مهم :  تجويز پريماکين در زنان باردار و کودکان زير 4 سال ممنوع می باشد. 

2- درمان اساسی مبتلايان به پلاسموديوم مالاريه:

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg  ) - روز دوم  4  قرص ( 600mg  )   ،  روز سوم 2  قرص (300mg)   

 3- درمان مبتلايان به پلاسموديوم فالسيپارم بدون عارضه  ( خط اول درمان ): 

Chloroquine phosphate

روز اول  4  قرص  ( 600mg)  - روز دوم  4  قرص ( 600mg)   ،  روز سوم 2  قرص  ( 300mg)   

®(Pyrimethamine-sulfadoxine (Fancidar

3 قرص ( 1500mg) در روز اول درمان با کلروکين   

 Primaquine phosphate

 روز سوم 3 قرص( 45mg)

پريماكين در مبتلايان به پلاسموديوم فالسيپارم جهت از بين بردن گامتوسيت ها تجويز مي گردد.

 درمان نوع دوم:

کميته مشورتی درمان در مناطق خاص تجويز آرتسونت (Artesunate) و فنسيدار(Fansidar) را جهت درمان مالاريای فالسيپارم بدون عارضه به عنوان خط اول درمان توصيه نموده است. در اين رژيم درمانی بعلت اثر گامتوسيدال داروها نيازی به تجويز پريماکين نمي باشد.

 4- درمان مبتلايان به پلاسموديوم فالسيپارم  بدون عارضه( خط دوم درمان ):

 در صورتيکه درمان خط اول موفقيت آميز نباشد و يا در موارد ممنوعيت مصرف کلروکين ، آرتسونت و يا فنسيدار درمان با داروی خط دوم ، کوارتم  (Coartem)  شروع می شود. اين دارو ترکيب دو داروی آرتميتر (Artemether) و لومفانترين است.

 روز اول:     شروع درمان ، 4 قرص          -       8 ساعت بعد 4 قرص

روز دوم:    4 قرص

روز سوم:    4 قرص   

 5- درمان مبتلايان به پلاسموديوم فالسيپارم  بدون عارضه( خط سوم درمان ):

 در موارد عدم دسترسی ، ممنوعيت مصرف و يا مشاهده ی شکست درمان به دنبال مصرف داروی خط دوم از داروهای خط سوم درمان استفاده می شود. 

Quinine sulfate 

هر 8 ساعت 600 ميلی گرم به مدت 3 روز

Doxycycline

روز اول هر 12 ساعت 1 کپسول 100 ميلی گرمی ،  روز دوم تا هفتم ، روزانه 1 کپسول 100 ميلی گرمی

در زنان باردار ، کودکان و موارد ممنوعيت مصرف داکسی سايکلين از کليندامايسين استفاده شود.

 نکته های مهم:

1- درصورت  عدم  دسترسی  به  داکسی سايکلين  و  عدم تحمل آن در افراد بالغ می توان از تتراسايکلين استفاده نمود.

Tetracycline

هر 6 ساعت 250 ميلی گرم به مدت 7 روز

2- در زنان باردار و کودکان زير 9 سال نبايد از تتراسايکلين و داکسی سايکلين استفاده شود. 

3- در  اين  افراد   مي بايست از کينين به مدت 3 روز به ميزان 10 ميلی گرم / کيلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت  و کليندامايسين به مدت 5 روز به ميزان 5 ميلی گرم / کيلوگرم وزن بدن هر 8 ساعت در کودکان و 300 ميلی گرم هر 6 ساعت در بزرگسالان استفاده نمود.

6- درمان مبتلايان به مالاريای فالسيپارم  شديد: 

IV Quinidine dihydrochloride    or    IM Quinidine Solution 10%

10mg به ازاي هر كيلوگرم  از وزن بدن و حداکثر 500-100  ميليگرم در هر بار تزريق و 2000mg در طي 24 ساعت

 

منابع :

وبلاگ تخصصی مالاریا

 راهنمای درمان مالاريا در جمهوری اسلامي ايران  ، شهريور 1383 مرکز مديريت بيماريها